交通事故中非医保用药不能扣除，保险公司格式合同免责条款无效
来源：康福臣律师
发布时间：2015-09-21
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河北省唐山市丰润区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）丰民初字第811号
原告：刘某某，农民。
委托代理人：康福臣，河北福山律师事务所律师。
被告：某某分公司，住所地唐山市路北区xx路甲6号。
负责人：贾xx，经理。
委托代理人：刘xx，该公司职工。
被告：中国xx保险股份有限公司唐山市新华道营销服务部，住所地唐山市xxx道45号。
负责人：张xx，经理。
委托代理人：黄xxx，中国xx保险股份有限公司职员。
原告刘xx与被告高xx、河北xxx分公司（以下简称xx分公司）、中国xx保险股份有限公司唐山市新华道营销服务部（以下简称xx新华道服务部）机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员赵秀荣独任审判，公开开庭进行了审理。原告刘xx的委托代理人康福臣、被告xx分公司的委托代理人武xx及被告xx新华道服务部的委托代理人黄xx到庭参加诉讼。诉讼过程中原告自愿申请撤回对被告高xx的起诉，本院依法予以准许。本案现已审理终结。
原告刘xx诉称，2014年5月7日16时许，高xx驾驶xx分公司所有的冀B×××××号普通客车，沿丰润区唐丰路由北向南行驶至开尔尚城路段时，与原告相撞，导致原告受伤的交通事故。交警部门认定高久存承担本次事故的主要责任。冀B×××××号普通客车在被告人保新华道服务部投保了交强险和商业三者险，事故发生在保险期限内，保险公司应承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，要求依法判令被告赔偿原告医疗费27093.65元、住院伙食补助费2700元（50元／天×54天）、××赔偿金36408元（9102元／年×20年×20%）、误工费14407.20元（66.70元／天×216天）、护理费8100元（150元／天×54天）、交通费1000元、鉴定费800元、精神损失费10000元，合计100508.85元，超出交强险的部分要求被告按90%赔偿，合计被告应赔偿98799.49元。
原告为支持自己的主张提供了下列证据：
1.原告的身份证复印件，证明原告的身份信息；
2.冀B×××××号车的行驶证复印件、高xx的驾驶复印件、xx公司的营业执照及组织机构代码证复印件、负责人身份证复印件，证明被告的主体身份信息及被告的车辆及驾驶人员具有合法有效的手续；
3.事故认定书一份，证明事故发生的真实性及事故的成因及责任；
4.门诊病历、住院病历各一份、收费票据12张、出院证、诊断证明，证明原告因此交通事故受伤及住院治疗的具体情况；
5.鉴定书一份，证明原告因本次交通事故造成九级伤残及误工期间；
6.鉴定费票据一张，证明原告因鉴定支出费用800元；
7.刘xx、刘建超的劳动合同二份、误工证明二份、工资表三份，证明原告刘xx因本次事故导致误工216天及刘建超为护理原告导致误工56天；
8.刘建超身份证复印件一份，证明护理人员身份的真实性；
9.刘xx的户籍证明一份，证明刘金秀为农业户籍。
被告xx分公司辩称，高xx是我公司雇佣的司机，我公司所有的事故车辆冀B×××××号车在被告保险公司处投保了交强险和不计免20万元三者险，原告的损失应由保险公司进行赔偿。
被告xx分公司为支持自己的主张提供了医疗费票据19张、患者费用汇总表一份，证明为原告垫付26959.94元，并要求返还。
被告xx新华道服务部辩称，对事故经过和责任认定书没异议，在核实行驶证、驾驶证合法有效的情况下，依法承担原告合理合法的损失。对投保情况没异议，涉及商业险部分我公司承担不超过70%的赔偿责任。精神损害抚慰金数额过高。原告在事故发生时已61岁，原告主张的误工费，我公司不予承担，鉴定费和诉讼费不是保险理赔范围，且均为间接损失，我公司不承担责任。
被告xx新华道服务部为支持自己的主张提供了车险人伤住院探视表一份，证明事故发生后该公司工作人员探视原告时了解到原告并无工作。
被告xx分公司对原告提供的证据的质证意见同xx新华道服务部的质证意见。
被告xx新华道服务部对原告提供的证据的质证意见如下：对证据1、2没异议。对证据3责任认定书的真实性没异议，但赔偿调解结果这部分看不清，我公司主张商业险赔偿70%。对证据4的真实性没异议，但医疗费应扣除非医保用药。对证据5没异议，对误工期有异议，根据公安部的误工日评定准则，多发肋骨骨折应不超过90日。对证据6有异议，鉴定费票据是收据，应为正规的票据，且鉴定费是间接损失不应由保险公司承担。对证据7有异议，事故发生后三天，我公司工作人员去医院探视，在人伤住院探视表中，原告并无工作，有其子刘建超签字按手印，证明原告并未在丰润区金海源商贸有限公司工作，原告提交的劳动合同有可能是事故发生后补的，对劳动合同和误工证明均不予认可。对工资表不予认可，是后补的。对刘建超的劳动合同和护理证明的真实性无异议，但月薪超过3500元，应提供完税证明。对证据8、9没异议。
原告对被告xx分公司提供的证据无异议，被告xx新华道服务部对被告xx分公司提供的证据的真实性无异议，但认为应扣减非医保用药，其中一张票据为购买矫形器的费用，与本案无关联性，不予认可。
原告的委托代理人对被告人保新华道服务部提供的证据的真实性及证明目的不予认可，但经其与刘建超核实后，确认该证据是刘建超签字。
本院对原告提供的证据认证如下：被告对证据1、2、3、4、5、8、9的真实性没有异议，本院予以采信。证据6系原告为确定伤害的程度所支出的必要的、合理的费用，票据真实，本院予以采信。原告提供的本人的误工证明材料与其子刘建超在住院时向保险公司陈述的其“无工作”相互矛盾，且至今未向本院说明原因，本院对证据7与原告有关的劳动合同、误工证明、工资表均不予采信。被告对证据7中刘建超的劳动合同和护理证明的真实性无异议，本院予以采信。
本院对被告xx分公司提供的证据认证如下：原告和被告xx新华道服务部对真实性均无异议，本院予以采信。
本院对被告xx新华道服务部提供的证据认证如下：原告之子刘建超确认该证据系其本人签字，本院对该证据的真实性予以采信。
本院根据各方当事人的陈述以及确认的有效证据，认定下列事实：
2014年5月7日16时许，被告xx分公司雇佣的司机高xx驾驶该公司所有的冀B×××××号普通客车，沿唐丰路由北向南行驶至开尔尚城路口时，与横过公路的行人原告相撞，发生原告受伤的交通事故。2014年5月12日唐山市公安交通警察支队第九交警大队作出第xx3号道路交通事故认定书，认定高xx驾驶机动车违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条承担此事故的主要责任，原告横过公路违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条承担此事故的次要责任。原告与高久存方在唐山市公安交通警察支队第九交警大队的调解下达成“高久存承担事故损失90%，刘金秀承担10%”的协议。原告伤后到唐山市丰润区人民医院治疗，诊断为右侧3、4、5、6、7、8、9、左侧4、5、6、7、8肋骨骨折、双肺挫伤、胸骨柄骨折等，住院54天，开支医疗费27393.04元。2014年12月29日丰润司法医学鉴定中心作出（2014）临鉴字第570号司法鉴定意见书，鉴定原告为玖级伤残，原告开支鉴定费800元。原告住院期间由其子刘建超护理，刘建超系唐山市丰润区金海源商贸有限公司员工。原告主张开支交通费1000元，未提供证据。被告华讯唐山分公司为原告垫付医疗费25356.94元，为原告购买矫形器开支1600元。
另查明，被告xx新华道服务部系冀B×××××号普通客车的机动车交通事故责任强制保险及不计免赔保险金额为20万元第三者责任保险的保险人，事故发生在保险期间。
本院认为，原告和高xx共同违反《中华人民共和国道路交通安全法》的规定驾驶车辆，造成原告受伤的交通事故，根据唐山市公安交通警察支队第九交警大队作出的道路交通事故认定书，高xx承担此事故主要责任，故对于原告超过机动车交通事故责任强制保险赔偿限额和范围的损失，高xx应承担与其过错相适应的主要赔偿责任。结合原告和高久存在事故中的过失行为对事故和损害后果产生的影响，以高久存承担80%的赔偿责任为宜。原告与高久存方在唐山市公安交通警察支队第九交警大队的调解下达成的“高久存承担事故损失90%，刘金秀承担10%”的协议，是双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，高久存应按约定履行义务，但被告xx新华道服务部不是协议的相对方，该协议对被告xx新华道服务部不具有法律效力。高xx系被告xx分公司雇佣的司机，其赔偿责任应由雇主被告xx分公司承担。原告因本次交通事故受伤致残，精神上遭受了一定的痛苦，被告理应赔偿精神损害抚慰金，综合考虑原告的年龄、××程度、本地区经济发展水平等因素，本院认定为8000元。根据病历、诊断证明书及司法医学鉴定书，原告主张误工216天，本院予以支持。误工费根据原告的户籍性质参照河北省2014年度交通事故人身损害赔偿标准农林牧渔业37.44元／天计算。原告提供的证据仅能证明护理人员从事的行业为批发和零售业，故护理费参照河北省2014年度道路交通事故损害赔偿标准批发和零售业89.16元／天计算。原告要求被告赔偿住院伙食补助费50元／天，标准过高，本院调整为20元／天。鉴定费系原告因本次事故开支的必要的、合理的费用，本院予以支持。原告虽未提供交通费证据，考虑到原告确有此项支出，根据原告的伤情及诊治情况，本院酌定为500元。原告和被告华讯唐山分公司均无证据证明购买矫形器的必要性和合理性，本院不予认定。综上，本院认定原告因此次交通事故造成的损失为医疗费27393.04元、住院伙食补助费1080元（20元／天×54天）、误工费8087.04元（37.44元／天×216天）、护理费4814.64元（89.16元／天×54天）、××赔偿金36408元（9102元／年×20年×20%）、交通费500元、鉴定费800元、精神损害抚慰金8000元，合计87082.72元。被告xx新华道服务部系冀B×××××号普通客车的机动车交通事故责任强制保险及不计免赔保险金额为20万元第三者责任保险的保险人，该车在保险期间发生有责任交通事故，被告人保新华道服务部首先应在机动车交通事故责任强制保险赔偿限额内不分责任承担赔偿责任，原告属于医疗费用赔偿限额项下的损失为28473.04元（医疗费27393.04元＋住院伙食补助费1080元），超出该项10000元的赔偿限额，应赔偿10000元，属于死亡伤残赔偿限额项下的损失为57809.68元（误工费8087.04元＋护理费4814.64元＋××赔偿金36408元＋交通费500元＋精神损害抚慰金8000元），未超出该项110000元的赔偿限额，应实际赔偿。上述二项被告人保新华道服务部应赔偿原告67809.68元。被告人保新华道服务部按照第三者责任险合同的约定赔偿原告15418.43元［（87082.72元-67809.68元）×80%］。被告华讯唐山分公司应赔偿原告1927.30元［（87082.72元-67809.68元）×10%］。综上，被告人保新华道服务部合计应赔偿原告各项损失83228.11元。被告华讯唐山分公司为原告垫付的医疗费25356.94元，原告应予返还。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十九条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条之规定，判决如下：
一、被告中国xx保险股份有限公司唐山市新华道营销服务部赔偿原告刘xx各项损失83228.11元；
二、被告河北xx分公司赔偿原告刘xx各项损失1927.30元；
三、原告刘xx返还被告河北xx分公司垫付款25356.94元；
上述一、二、三项，二、三项抵顶后，由被告中国xx保险股份有限公司唐山市新华道营销服务部直接向被告河北xx唐山分公司支付23429.64元，向原告刘xx支付59798.47元，限本判决生效后十日内履行。
三、驳回原告刘xx的其他诉讼请求。
被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费802元，减半收取401元，由被告河北xx唐山分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。
审判员 赵秀荣
二〇一五年五月二十一日
书记员 王国宏
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